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意外受伤产生的医药费不能报销已经报销的法院可责令其主动退缴
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时间: 2024-02-18 06:25:30 |   作者: 火狐nba直播

  原、被告系同村村民。2022年8月31日被告杜某某与李某某签订《建房合同》,合同约定:“一、工程概况本工程共3层砖混结构…”。合同签订后,被告李某某雇佣原告在该工程中从事小工工作,口头规定每天按时到工地由李某某统一安排当日工作,且年龄大的小工不能上房去干活。2022年11月11日早上7点李某某在工地安排当日工作时,原告未到工地在李某某安排完当日工作离开工地后,原告到工地开始当日的工作。13时许,原告自四楼顶以背靠梯子的方式往下走的过程中梯子倒下受伤。后被告李某某将其送往人民医院住院治疗29天,产生住院医疗费19419.9元,门诊医疗费308.84元,诊断为肋骨骨折、肺挫伤、锁骨骨折、慢性支气管炎。出院后,原告在人民医院门诊复查,支付门诊医疗费933.5元。2023年3月11日,原告在城北社区卫生服务中心住院治疗5天,产生住院医疗费1289.13元,诊断为肺部感染、锁骨骨折。2023年2月28日,原告的伤情经陕西汉中汉航法医司法鉴别判定所鉴定:“1、被鉴定人滕某某右胸1-12肋骨骨折无畸形愈合,其伤残程度评定为九级伤残。2、被鉴定人滕某某右锁骨骨折,右胸多发肋骨骨折,肺挫伤、右侧胸腔积液。经锁骨骨折内固定等治疗,综合评定其误工期为120日、护理期为60日、营养期为90日。3、被鉴定人滕某某右锁骨骨折内固定术后,其后期医疗费用评估为伍仟元;治疗时限为二十五天左右。”支付鉴定费3000元。事故发生后,被告李某某垫付住院医疗费6325.59元,门诊医疗费308.84元,护理费4500元,住院伙食补助费500元。

  原告在人民医院住院期间,产生的住院医疗费19419.90元中,医保统筹支付13094.31元。2023年3月11日,原告在城北社区卫生服务中心住院产生的医疗费1289.13元中,医保统筹支付914.44元。被告李某某未获得建房施工资质。

  滕某某向一审法院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿原告医疗费6308.19元,护理费6433.80元、营养费2700元、误工费9600元,伤残赔偿金127293元,精神损害抚慰金5000元,交通费208元,鉴定费3000元,合计160542.99元;2、本案诉讼费由被告承担。

  一审法院认为,1、被告李某某雇佣原告从事小工工作双方形成劳务法律关系。事故发生当天原告虽未经被告李某某安排具体工作,但原告从事的工作、地点均为施工工地,故应当认定事故发生当日原告是在为被告提供劳务过程中受伤。2、根据《建设部关于加强村镇建设工程质量安全治理的若干意见》第三条规定,居民自建两层(不含两层)以上......,应严格依照国家有关法律、法规和工程建设强制性标准实施监督治理。《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定,承包建筑工程的单位理应当持有依法取得的资质证书,并在其资质等级许可的业务范内承揽工程。本案中,被告李某某承建的房屋为3层,且李某某未取得资质证书。杜某某在与李某某签订建房合同时亦未审查李某某有没有资质,案涉房屋的承建层数需要相关资质,故杜某某应承担选任不当的过错责任。

  3、杜某某与李某某签订的《建房合同》虽约定事故过程中人员发生伤亡事故由李某某承担相应的责任,根据合同的相对性原理,该约定仅仅是约束合同双方。故原告主张杜某某承担选任不当的责任,符合法律规定,一审法院予以支持。4、对原告的损害后果,原告是否有过错,二被告该怎么样划分承担赔偿相应的责任。《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条规定:“个人之间形成劳务关系,提供劳务一方因劳务受损的,根据双方各自的过错承担对应的责任…”本案中,原告在提供劳务过程中,未依规定从事工作,在工作过程中未规范上下梯子,导致其自身受伤,应承担对应的过错责任。被告李某某作为接受劳务的一方,未对施工现场进行相对有效监管,对原告的损害后果应承担对应的赔偿相应的责任。被告杜某某承担选任不当的过错责任。考虑本案事故发生时间、地点、原告的伤情等因素酌情认定原告对其经济损失承担40%的责任,被告李某某承担55%的赔偿相应的责任被告杜某某承担5%的赔偿相应的责任。5、对原告主张的经济损失分析评定:医疗费:原告主张6308.19元(含二次手术费5000元、门诊医疗费933.5元、城北社区卫生服务中心住院个人支付374.69元),经法院审查,原告在人民医院住院产生住院医疗费19419.90元,门诊医疗费1242.34元,城北社区卫生服务中心花费住院医疗费1289.13元,二次手术费5000元,确认原告的医疗费共计26951.37元。对于医保统筹支付的14008.75元因不符合新型农村合作医疗报销的范畴,原告应主动予以退缴。

  护理费:原告主张6433.80元(60天×107.23元∕天),被告认可护理费的标准按每天80元计算,一审法院认为原告的该项主张,符合法律规定,一审法院予以支持。营养费:原告主张2700元,被告无异议,一审法院予以确认。误工费:原告主张9600元(120天×80元∕天),被告认可误工天数为90日,标准无异议。一审法院认为,原告主张的误工天数为鉴定机构的意见,不违反法律规定,一审法院予以支持。伤残赔偿金:原告主张127293元(42431元×15年×20℅),被告觉得应按14年计算较为合理。一审法院认为,被告对其辩解意见未提交反证,且原告的计算标准符合法律规定,一审法院予以支持。精神损害抚慰金:原告主张5000元,被告认为原告受伤不是被告导致,对该项损失不予认可。一审法院认为,结合原告伤情,酌情认定精神损害抚慰金为2000元。交通费:原告主张208元,被告认为原告没提供相关证据,不予认可。一审法院认为,原告虽未提交交通费的票据,但结合原告住院及门诊情况,酌情认定原告的交通费为100元。鉴定费:原告主张3000元,被告无异议,一审法院予以支持。

  一审判决:一、确认原告滕某某的各项经济损失:医疗费26951.37元、误工费9600元、护理费6433.80元、营养费2700元、残疾赔偿金127293元、精神损害抚慰金2000元、鉴定费3000元、交通费100元,合计178078.1元。由被告李某某承担55%赔偿相应的责任即97942.9元,扣除被告李某某已垫付的11634.4元实际应再赔偿原告86308.5元被告杜某某承担5%赔偿相应的责任即8903.9元,其余损失由原告自行承担限本判决生效之日起三十日内履行。二、驳回原告滕某某的其他诉讼请求。

  二审认为,本案争议焦点是一审法院认定被上诉人在为上诉人提供劳务的过程中受伤是否属实。上诉人认为一审审理过程中被上诉人虽提交了对证人的调查笔录,但该证据因证人未出庭,应不予采信。被上诉人未能提供有效证据验证自己受伤的基本事实,应承担举证不能的法律后果。二审认为,上诉人在一审申请的证人屈某某证言一份,欲证明事故发生当天,上诉人未安排被上诉人干活。但证人证言证明被上诉人在上诉人当天工作安排后到工地干活,干活的详细的细节内容为递挂瓦条和屋面板。被上诉人亦认可屈某某的证言内容,该证言内容也与被上诉人提交的调查李某1、李某2调查笔录中陈述相一致,故足以认定事故发生当日被上诉人是在为上诉人提供劳务过程中受伤。被上诉人住院治疗产生的医药费虽在医保统筹中支付了部分费用,但不能否定其在提供劳务过程中受伤的事实,一审法院也责令其及时主动退缴。

  上诉人作为接受劳务方采取保护措施不到位,安全监督管理不严导致被上诉人在提供劳务过程中受伤,其行为明显存在过错,应当对被上诉人受损的后果承担主要赔偿相应的责任。一审判决结合本案事故发生的事实及各自过错程度大小,酌定上诉人承担55%的赔偿相应的责任,并无不当。

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